（原创）根除狐臭手术选哪种

　　根除狐臭选哪种手术方式好？哪种更安全更有效？我们团队（陈大夫ao工作室）正在大量开展的，并认为当前最值得推广的手术是小切口顶泌汗腺切除术。该手术被我们用于腋臭尤其是复发性腋臭的治疗历时已有十二年，下面就来聊一聊这个手术的利与弊。

小切口顶泌汗腺切除术（以下简称小切口手术）基本原理是：大范围切除腋窝部的顶泌大汗腺，去除产生大汗腺分泌代谢产物的病理基础。由于顶泌大汉腺垂直分布于真皮中层、深层和皮下浅筋膜层，垂直跨度常达到1厘米，重症患者腋毛分布范围长且宽，长经跨度甚至达到20厘米，故大范围切除势在必行。虽然手术目标清除物是顶泌大汗腺的分泌部和导管部，但切除层次内也包含浅筋膜层皮下脂肪、皮肤附属器毛囊、小汗腺、部分皮脂腺以及皮下血管网。所以该手术对于单纯多汗症兼有腋窝止汗的效果，对有除腋毛需求的女性患者兼有褪腋毛的效果，这两个附加的手术产物可以说是该手术的另两项优势。受多汗症困扰和腋毛茂盛的患者也可以在该手术后获益。
十多年以来，我科有志于腋臭治疗的专科医生们提出了太多改进，独创性地采用了不下20种新的的治疗手段。患者的主观感受从生养孩子般的痛苦难熬，到现在常见到病患在手术过程中迷迷糊糊睡着了。医生们群策群力，共同的智慧造就了今天更人性化的治疗，体现的是病人至上的人本观念。
即便医生希望每个自己治疗的病患都达到最棒的一级愈合，但残酷的现实仍需直面。手术面临风险有：皮瓣坏死、血肿、创面延迟愈合、异味残余、伤口不美观这几方面。
如何尽可能避免风险，安全地进行手术有赖于医师的足够的外科学经验和临床实战能力、术中应变能力和对手术的理解。精细的操作技术，合理的操作步骤，规范化的流程是完美的手术结果的必要保证。
应对皮瓣坏死，最紧要的是手术操作必须维持动作轻柔，低强度低张力下进行。严格禁止大力牵拉皮肤。大力牵拉动作由于损伤皮肤下微动脉的弹力肌层，导致动脉血管的闭塞、栓塞，继而导致皮肤坏死，溶解。有种说法：外科医生的手如同女人的手，讲的就是对力度的严格控制，整台手术没有暴力甚至没有用过较大的牵拉力量，组织损伤小预后良好。为此我们设计了一套术中规范流程，以避免皮瓣过度受力损伤。手术过程看似轻松，实际越轻松越体现外科医生的功力。
伤口血肿最常见于术后不恰当的上肢运动，牵拉新鲜的伤口，致新生肉芽组织破裂出血，小血肿一旦形成会推拉皮瓣与基底分离，产生连锁效应进一步加大皮下出血范围，形成巨大血肿，后续处理较困难。所以按照医生的医嘱保护双侧肩关节维持在固定位置很重要！麻烦的是两天时间内吃饭上厕所需要人帮忙，直至拆除伤口上的加压纱包。直视下止血是小切口手术的天然优势，而微创迷你切口下尚无法做到直视止血。直视止血的病例术后伤口再出血、血肿的概率明显低于盲视野下手术。在大宗病例的比对后我们选择了1.5厘米小切口。个别皮肤质地优异，弹性特别好的病例，已成功在长度仅仅1厘米的切口下完成手术。其综合优势为伤口顺利愈合提供了更好的基础条件。
创面延迟愈合指术后超过2周仍需继续伤口换药的情况。由于切除手术破坏了部分真皮下血管，保留下来的表皮和真皮层经历缺血改变，狭长的岛状的小片坏死和表皮表层脱落可看作是自然过程。术后出现大片皮肤坏死的概率经十多年探讨、改良已降低至仅0.3%左右。对于术后需换药一段时间的病例，我们设计了几种用药方案以方便外地病患回当地继续治疗。
异味残余是术者最不愿见到的术后问题，在这方面我们进行的探讨也是最多的。首先要明确的是汗腺组织与神经元细胞一样，具有不可再生的特质。根据切取皮肤标本病理我们发现，腋汗腺的分布不仅分布在腋毛毛囊层次，而是在其深部仍有腋汗腺的分泌部存在。对于术后复发的患者如何看待，是第一次切除不够彻底，残余汗腺再次作怪？还是切除后汗腺又再生？我们现在知道的是：切除不够才是原因。究其根本是患者和医生方面都对大范围切除心存忌惮，害怕术后恢复不良导致一个灾难性结局。也可能是患者对于手术耐受时间有限，心理准备不足。又或者医者对病患的问题不够重视，不愿花费上足够时间、精力。残余的大汉腺或早或迟会产生异味，再次手术仍有根治可能但是难度会增加。切除过多也对愈合不利。切除过多，皮下血管网损伤过大，皮肤血供破坏殆尽，皮肤坏死概率将增加，但由于皮肤坏死大片脱落疗效上反而更确切；切除不够，皮肤愈合顺利、皮肤更美观，但是易短期复发，手术效果难以保证。两者间平衡点由医生把握，唯有用心体会总结病例才能慢慢掌握。患者个体差异很大，高矮胖瘦各不相同，权衡不同体质、不同用药经历，甚至不同手术、激光、冷冻经历。都要区别对待，这对医生是一种考验。既要切除足够范围又要尽可能兼顾皮瓣活力，保证大部分皮瓣存活，随机应变，医者责任很重。病人也要多理解医生，不要给医生造成额外的顾虑，比如伤口愈合不理想就声称自己原来的皮肤是“完美无瑕”，这样的病人，只好让人敬而远之了。依从性好的患者往往有更多机会恢复良好，既然相信医生，了解疾病相关知识就应该适可而止，剩下的事交给医生就好了。
下面聊聊小切口手术和迷你切口搔刮类手术的比较：由于微创或称之为迷你切口搔刮类手术清除的解剖定位差，搔刮类手术疗效一般也处于劣势。往往仅适用于腋下异味轻度，症状对日常生活影响不大的患者。手术部位的汗腺肉眼并无法清楚分辨，那么为何小切口的手术具备搔刮手术不能超越的优势呢？原因是直视下手术的手术层次定位的高度准确性。我们知道腋窝结构是人体组织中解剖部位比较特殊之处，是凹陷形构造，是上肢动脉、静脉、淋巴管道和支配上肢运动神经和感觉神经走行的部位。由于腋窝解剖结构对上肢的重要性大，所以腋窝手术的解剖分离操作尽量由深向浅部进行。任何指向深部大血管等重要结构的切开分离等动作都是需要避免的。脓肿切开引流的反跳切开，就是依据这个原理，向无血管区的切开等损伤性操作才能避免重大事故。但是迷你切口手术很难达到浅筋膜深层的操作层面或者达到了这个层面却由于腋窝整体结构是个弧形而无法始终维持在这个层面进行解剖操作，导致任何非直视下的操作都极易在合理层次外游走。效果可想而知就是：切除效率低，即远远达不到直视切除的清除效率。直视下切除牺牲了皮肤切口的长度，经1.5cm长的切口完整切开皮肤皮下直至浅筋膜深面，不但可以在肉眼帮助下找到这个层次，在一定经验的配合下由打开的层次向两侧扩展也是清楚而直观的。手术最终效果直接和清除率高低正相关。我们认为经过专科培训的腋臭专职医师，能够达到的清除率在95%以上，甚至98%。但是原理上来说，达到完全清除100%的目前还不能做到，这是由于大汗腺分布的特点决定。清除了足够的腋下生发层的汗腺和注入毛囊的腋汗腺分泌部的导管，腋臭的治疗才有可能达到令人满意程度。绝大部分门诊随访的患者，在微创迷你切口搔刮术后的复发大都来自分泌部导管已被清除干净，但是的那些藏在距体表皮肤1cm处的甚至已经超越毛囊深度的分泌部汗腺根本未曾触及。在腋筋膜浅层捣毁导管部的做法在短期内常有出乎意料的良好效果，部分搔刮手术后的患者短期内，一般半年左右完全没有异味出现，但是一旦可再生的汗腺导管再生，分泌部的汗腺开始活跃地分泌产生代谢产物，异味就开始重现。再次重申这实际并非复发，而是清除做的不彻底。那么为什么不向深部组织做彻底的搔刮呢，原因还是层次问题，清除手术向深部做搔刮操作时，不可预估的风险成倍增加，一旦手术操作造成副损伤，后果就是血管和神经受损，可能出现感觉异常、麻木、运动障碍，往重里说，大动脉出血失控，死亡是分分钟的事。权衡利弊的结果往往是做刮除、吸除类手术的只能是清除一部分大汉腺，清除率比小切口手术低，中远期效果不理想。