肝血管瘤 如何认识 何时应该手术

　　 肝血管瘤(hepatic hemangioma HCH)是肝脏最常见的良性肿瘤，发病率为 5 %～ 7%，随着近年常规体检的开展和医学影像学的发展，肝血管瘤发病检出率逐年增多。如何制定肝血管瘤的治疗策略，需要深入认识临床治疗研究的发展历史和未来方向。搜索SCI（Web of Knowlege）数据库，截止2012-6-20，检索主题hepatic hemangioma(肝血管瘤)有3099篇文献被收录，肝血管瘤治疗的临床报道个案报道（669篇）占 21.6%，2210篇论文中回顾性病例分析居多。由于考虑到发病率的限制、治疗方式的多样、科研方法和医学伦理学因素，目前依然缺乏大规模、多中心、随机对照（RCT）的研究。最近在病例积累的基础上，开始出现循证医学的研究文献。有关微创治疗、综合治疗、个性化多样化治疗的趋势逐渐成为临床研究的主流。治疗手段的多样化和治疗理念的更新，使我们在实践中不断完善和深化肝血管瘤治疗的认识。但在治疗指征、风险评估、方法选择、成本效益比和卫生经济等方面的认识，仍然存在认识的差异和争论。首都医科大学宣武医院普通外科郑亚民

　　 一 肝血管瘤的外科指证和治疗时机

　　 肝血管瘤由许多扩张的大小不等的血窦组成，为肝动脉分支的畸形表现，血供几乎全部来自肝动脉，与门静脉无关，有患者伴有动静脉瘘。可分为海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤，大多数为海绵状血管瘤。患者多为女性，可发生于任何年龄。多无明显临床症状，随着肿瘤生长可在成年出现症状，大多数肝血管瘤直径<5cm，若肿瘤直径>5cm称巨大血管瘤。>10cm成为特大血管瘤。

　　 由于血管瘤至今未发现确切有效的药物治疗方案，外科治疗是主要的治疗选择。但外科治疗为有创治疗手段，是否肝血管瘤外科治疗，何时选择手术，选择何种方式?回答这些问题，需要综合分析肿瘤大小、临床症状、肿瘤生长速度、是否伴有急性出血、患者焦虑和治疗成本，做到全面考虑肝血管瘤的治疗收益、外科风险和社会心理因素，。

　　 1 无症状的血管瘤

　　 对于无症状的血管瘤，是否应当手术切除，依然是人们争论的主要问题。有的建议大于5cm，有的认为应该控制在10cm以上。医生和患者怀着将这一病灶清除干净的良好愿望，并受到腹腔镜切除良好效果的诱惑，充满了手术的欲望。需要提醒的是不要忽视了手术本身带来的医源性损伤，而这些损害往往很难见诸报端。由于认为其恶变率几率很小，观察过程中破裂特别是自发破裂是主要的风险。肝血管瘤破裂风险有多大呢？Donati, M【1】 回顾了1898-2010年120年间，多种语言（英法德意西文）医学文献资料，共发现97例肝血管瘤破裂的报道，其中自发性破裂46例（47.4%），且以40岁以下患者为主。 肿瘤破裂大小1-37cm不等，中位直径11.2cm。可见肿瘤破裂是少见情况，特别是在近20年报道数量进一步下降，但因注意后果不佳，总体死亡率35%左右，有报道死亡率达78%【2】，对于特殊部位特别是大于11cm肝血管瘤要引起重视。目前逐渐走出单纯依据血管瘤大小决定手术的思维定式，对无症状或轻度腹部症状的患者无需治疗，只需定期复查【3，4】。观察重点在体积巨大、生长迅速、靠近肝脏表面、特别是容易受到外伤部位的肿瘤，一旦出现临床症状，需要积极处理。

　　 2 临床表现多样

　　 肝血管瘤主要有以下临床症状：增大的肿瘤对肝脏牵拉和周围脏器压迫、瘤内血栓形成等可导致出现腹痛、上腹部坠胀、压迫不适、消化不良、食欲不振等表现；瘤内出血或血管瘤破裂、腹腔出血，会出现腹痛、发热，甚至血性腹膜炎、失血性休克，危及生命。部分患者可能出现血细胞的过度消耗破坏的Kasabach-Merrit综合征[5]，表现为血小板下降、凝血功能障碍、出血性紫癜。如果回心血量增多，心脏负担加重导致心力衰竭，多见于新生儿和儿童。 B超、CT、MRI等影像学检查的发展使确诊率显著提高，动态随诊可以了解肿瘤生长情况。部分患者会出现焦虑症状，主要表现对肿瘤生长的担心、手术风险的恐惧以及治疗花费的顾虑。Etemadi A 【6】等对1997到2007年198例患者进行了长期随访观察（平均3.2 +/- 2.5年），有80%患者接受了1-5次的影像学复查。发现患者最主要症状为腹痛，这种腹痛与胃肠道易激惹性关系密切，与肿瘤大小关系不大，单发巨大肿瘤常常表现为持续性疼痛。35%肿瘤有逐渐长大表现，多发生在单发血管瘤。