重症手足口病的早期诊断及急诊处理

　　 手足口病（Hand-foot-mouth disease, HFMD）是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主。大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。少数患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等而危及生命，对重症手足口病患儿早期诊断及及时处置是抢救成功的关键。个别重症患儿病情进展快，易发生死亡，急诊处理必须争分夺秒，下面结合典型病例讨论重症手足口病的早期诊断及急诊处理。广州市妇女儿童医疗中心感染科徐翼

　　 1. 病历摘要

　　 例1，患儿，女，10月龄。因“发热5天，皮疹3天，呕吐，四肢冰凉6小时”入院。患儿5天前出现发热，多于37～38℃之间，伴有轻咳，精神，胃纳尚可。3天前于手足部和口腔黏膜出现散在红色小丘疹，并渐增多，部分疱疹。精神稍倦，低热。入院前晚上出现烦吵，呕吐1次，并有冒冷汗，四肢冰凉表现，门诊拟“手足口病（重症）” 入院。

　　 入院查体：T：36.2℃, R：40次/分，P：140次/分，BP：105/70mmHg， 精神萎靡，嗜睡，肤色苍白，四肢冰凉；呼吸浅促，双肺呼吸音粗，未闻罗音；心音低钝，律齐；腹软，肝右肋下2cm，质中，脾未及；手足部及口腔黏膜散在小丘疹，部分疱疹；下肢皮肤大理石纹，足背动脉搏动减弱；神经系统检查右侧下肢肌力，肌张力减弱，右侧偏瘫。

　　 实验室检查 WBC13.7 G/L ，N48.7%，L40.5%。胸片提示左上肺炎。

　　 诊断思路：根据患儿急性起病，发热，口腔粘膜、手掌和脚掌部出现斑丘疹和疱疹，伴有食欲不振、呕吐等症状。临床诊断手足口病成立。患儿同时出现周围循环不良，右侧下肢肌力，肌张力减弱，右侧偏瘫等神经系统症状，胸片提示左上肺炎。初步诊断“重症手足口病，休克早期，脑干炎，左上肺炎”

　　 治疗经过：患儿属手足口病危重症，予I级护理，生命征监测（包括有创动脉血压，中心静脉压和持续脑电监测），吸氧，建立静脉通道，快速生理盐水、白蛋白、血浆扩容、静脉丙球、地塞米松、甘露醇脱水、血管活性药物运用等积极治疗。 患儿入院2小时出现潮式呼吸，心率显著增快。行气管插管呼吸机辅助通气，并继续抗休克，脱水降颅压，治疗后四肢稍转暖，转红。入院10小时15分，突然呕吐咖啡样胃内容物，并面色转青灰，血氧明显下降，吸出较多粉红色泡沫痰，双肺密集细湿罗音。考虑出现急性肺水肿，急查血气和床边胸片符合肺水肿表现，予调整呼吸机参数，东莨菪碱，地塞米松，西地兰（半量一次），甘露醇，速尿等处理。患儿面色转红，四肢转暖，血气复查好转，血糖升高至20.1 mmol/L，加胰岛素维持0.1u/kg.h，监测血糖。入院17小时，血糖降至6.8 mmol/L，停用胰岛素。入院23小时左右出现血压下降，59-64/42 mmHg，床边心电图示ST-T改变， CK 295u/L，CK-MB 69u/L，肌钙蛋白 I弱阳性，心脏彩超：左室收缩功能稍降低。即调整补液速度，中心静脉压监测，西地兰（1/4量），上调多巴胺速度，予护心通，静脉丙球，营养护心等治疗，血压回升至84/46mmHg。夜间生命指征尚稳定。脑干诱发电位：双侧异常(桥脑上段)。胸片：1.ARDS较前改变不明显（肺水肿），2.右侧少量胸积液。继续治疗48小时，患儿各生命征趋于稳定。

　　 例2，患儿，女，２岁，因发热5天，皮疹４天，双下肢无力２天入院。患儿5天前出现发热，体温波动在38.5℃左右，伴呕吐、精神差。4天前于口腔黏膜、手、足部出现散在丘疹，部分疱疹并渐增多。近两天出现烦躁不安，双下肢无力和排便困难。门诊拟“手足口病（重症）” 入院。